Qu’est-ce qu’une phlébite veineuse profonde exactement ? Quels sont les symptômes d’une phlébite pelvienne ? Et comment la prendre en charge ?
Phlébite pelvienne : définition
Une phlébite pelvienne est une phlébite profonde, qui apparaît lorsqu’un caillot de sang (thrombus) se forme dans une veine de la zone du pelvis.
Quelle est la différence entre une phlébite superficielle et une phlébite profonde ?
On distingue deux types de phlébites, selon la localisation du caillot sanguin :
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si le caillot se forme dans une veine de surface, on parle de phlébite superficielle, paraphlébite ou périphlébite (ou TVS - thrombose veineuse superficielle). Assez étroites, les veines de surface sont situées sous la peau (entre la peau et les muscles). On les désigne également sous le nom de « veines saphènes ». Même si elle provoque certains symptômes désagréables et parfois douloureux, une phlébite superficielle reste en général sans gravité ;
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si le caillot se développe dans une veine profonde, on parle de phlébite profonde (ou TVP - thrombose veineuse profonde). De plus gros calibre, les veines profondes sont situées à l’intérieur des muscles. Plus graves, les phlébites profondes présentent un risque d’embolie pulmonaire : le caillot de sang peut en effet se détacher de la paroi de la veine, migrer jusqu’aux poumons et obstruer l’une des artères qui irriguent les poumons. Les conséquences peuvent être fatales.
Qu’est-ce qui provoque la phlébite ?
La phlébite profonde peut être provoquée par :
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un mauvais retour veineux (immobilisation prolongée, long voyage, perte d’autonomie, épisode de déshydratation, maladie qui gêne le retour veineux) : le sang a du mal à remonter vers le cœur et stagne, ce qui favorise la formation de caillots ;
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une mauvaise coagulation du sang (anomalies héréditaires, épisodes antérieurs de phlébites, prise de certains traitements, grossesses et accouchements, obésité, tabagisme, maladies inflammatoires chroniques) : si le sang est plus visqueux et moins fluide, le risque de développer des caillots augmente.
Une phlébite pelvienne peut provenir de l’extension d’un thrombus fémoral (caillot de sang dans une veine profonde des membres inférieurs). Elle peut également survenir pendant la grossesse, après une chirurgie ou un traumatisme au niveau du pelvis.
La thrombose de la veine ovarienne du post-partum survient quant à elle après un accouchement. Rare, il s’agit d’une complication d’une endométrite, une inflammation de la muqueuse utérine (endomètre) provoquée par une infection. Grave, la phlébite pelvienne d’origine septique doit être prise en charge immédiatement. S’il se déplace dans la veine cave inférieure, le caillot peut en effet être à l’origine d’une embolie pulmonaire.
Quels sont les symptômes de la phlébite ?
La thrombose veineuse pelvienne peut rester asymptomatique (comme tout autre type de thrombose veineuse profonde). Elle n’est alors découverte qu’au moment du bilan d’une embolie pulmonaire (dont les principaux symptômes sont des douleurs thoraciques d’un côté, des difficultés à respirer et parfois une toux et des crachats avec du sang).
Mais une phlébite pelvienne peut parfois être à l’origine de l’apparition de symptômes caractéristiques :
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des douleurs au niveau de l’abdomen, des lombaires ou du bas ventre (douleurs abdominales ou pelviennes) ;
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des vomissements ;
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des symptômes urinaires (difficultés à évacuer les urines, envies fréquentes d’uriner, rétention aiguë) ;
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aucune douleur ni œdème au niveau des membres inférieurs.
La phlébite pelvienne post-partum d’origine septique (due à une infection bactérienne) se manifeste quant à elle dans les jours qui suivent l’accouchement. Elle provoque une fièvre élevée (qui résiste aux antibiotiques) et des douleurs abdominales ou pelviennes (l’utérus est douloureux et volumineux, à cause de l’endométrite associée).
Quelle prise en charge pour une thrombose veineuse pelvienne ?
Affectant une veine profonde, la phlébite pelvienne peut être à l’origine d’une embolie pulmonaire, aux conséquences fatales. Elle doit donc être prise en charge rapidement, dès l’apparition des symptômes.
Diagnostic
Un simple examen visuel ne suffit pas à poser le diagnostic de phlébite profonde. Pour confirmer son diagnostic, le médecin doit donc avoir recours à plusieurs examens complémentaires :
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un dosage des D-dimères dans le sang : protéine filamenteuse, la fibrine est le principal constituant d’un caillot sanguin. Les D-dimères font partie des produits de dégradation de la fibrine. S’ils sont augmentés, cela traduit en général la présence d’un caillot. Le dosage des D-dimères dans le sang permet ainsi d’éliminer rapidement le diagnostic de phlébite. Si le résultat est positif, le médecin réalise un autre examen ;
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un écho-doppler veineux des membres inférieurs : examen de référence, l’échographie utilise des ultrasons. Elle permet d’observer les parois des veines et le système veineux dans son ensemble. Le doppler permet quant à lui d’étudier les éventuelles perturbations du flux veineux, pour confirmer, ou non, la présence de caillots.
L’écho-doppler n’est pas toujours assez sensible pour repérer et visualiser les caillots pelviens. Le diagnostic d’une phlébite pelvienne doit donc passer par d’autres examens. Une tomodensitométrie (ou scanner) peut par exemple être réalisée : l’injection d’un agent de contraste dans une veine permet de mettre en évidence l’éventuel blocage. Cet examen est également préconisé en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.
Une phlébographie pelvienne peut aussi être réalisée : un cathéter est introduit dans la veine fémorale sous anesthésie locale, et un produit de contraste iodé injecté. Cela permet de visualiser les veines pelviennes et de mettre en évidence l’existence d’un éventuel défaut de drainage.
Traitements
Indispensable et urgent, le traitement d’une phlébite profonde vise à éviter l'augmentation de la taille du caillot de sang, et son déplacement.
Il repose sur :
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la prise d’anticoagulants : héparines ou dérivés en injections sous-cutanées au début, antivitamines K (ou AVK) en comprimés pendant plusieurs mois, et anticoagulants oraux directs. L’héparine pouvant provoquer une baisse du nombre des plaquettes sanguines, un dosage sanguin est réalisé de manière régulière, pendant toute la durée du traitement. La dose des AVK doit également être parfaitement adaptée. Ils peuvent en effet provoquer plusieurs effets indésirables pendant les premiers mois du traitement (insuffisance rénale, anomalies de la peau, gêne respiratoire, fièvre…). En cas de doutes, adressez-vous à votre médecin ;
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une compression veineuse médicale (ou contention élastique) : indispensable, elle est mise en place grâce à des chaussettes, à des bas ou à des collants de contention. Le médecin vérifie d’abord l’absence de contre-indications médicales (une artérite des membres inférieurs, par exemple). Portée pendant au moins trois mois, elle permet de limiter les risques de complications de la thrombose veineuse profonde et d’en atténuer les symptômes ;
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la pose d’un filtre cave : un filtre est inséré dans la veine cave inférieure (une veine large, qui collecte le sang veineux de toute la partie du corps située sous le diaphragme), pour éviter l’embolie pulmonaire. Il empêche mécaniquement le caillot de se déplacer vers le cœur et les artères pulmonaires. Certains filtres sont amovibles, et ne sont placés que de manière temporaire.
Sur le long terme, le traitement d’une phlébite profonde consiste à éviter les récidives et à prévenir l’apparition d’une insuffisance veineuse chronique ou du syndrome post-phlébitique.
Le traitement d’une phlébite pelvienne est le même que celui d’une thrombose veineuse profonde des membres. En cas de thrombose septique, un traitement antibiotique est également mis en place.
Zoom sur les varices pelviennes
Phlébites et varices pelviennes ne sont pas liées. Alors qu’est-ce qu’une varice pelvienne ?
Une varice pelvienne résulte de la dilatation d’une veine génitale (veine de l’utérus ou des ovaires), et / ou d’une veine qui draine la paroi pelvienne ou les autres viscères pelviens (dans la partie basse du torse). Elle peut être asymptomatique et sans conséquences : elle ne nécessite alors aucun traitement spécifique. Mais elle peut également être à l’origine de certains symptômes douloureux et invalidants : une prise en charge adaptée doit alors être programmée.
Les principaux symptômes d’une varice pelvienne sont les suivants :
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des douleurs pelviennes chroniques, plus ou moins intenses, et plus ou moins diffuses (on parle aussi de syndrome de congestion pelvienne). Les douleurs sont plus intenses après une station debout prolongée ou en fin de journée. Les symptômes s’intensifient aussi la semaine qui précède le début des règles, pendant ou après les rapports sexuels ;
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des varices au niveau des membres inférieurs ;
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des névralgies, qui provoquent des douleurs intenses, dont la cause n’est pas reconnue.
Après avoir interrogé son patient sur ses symptômes, le médecin confirme son diagnostic grâce à une échographie pelvienne et périnéale. Il peut également avoir recours à une IRM pelvienne et à une phlébographie pelvienne.
Le traitement dépend ensuite du résultat des examens. En général, il repose sur la prise d’un progestatif (du médroxyprogestérone) ou d’un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS), pour soulager la douleur. Dans certains cas, une procédure peut être envisagée pour bloquer le flux sanguin qui se dirige vers les varices pelviennes. Il peut s’agir d’une embolisation (injection de minuscules ressorts ou de colle synthétique dans les veines, via un cathéter introduit dans la cuisse) ou d’une sclérothérapie (injection d’une solution qui bloque les veines, à travers à un cathéter).
Sources :
Thromboses veineuses de localisation inhabituelle - D. LAUQUE, H JUCHET
Le Manuel MSD - Thrombose veineuse profonde
Le Manuel MSD - Thrombose du post-partum
Ameli.fr - Phlébite : définition et facteurs favorisants
Ameli.fr - Le traitement de la phlébite