L’ablation du sein : quand, pourquoi, comment ?

mastectomie : l'ablation du sein

Cancer féminin le plus répandu, le cancer du sein se traduit par l’apparition de cellules cancéreuses dans les tissus de la poitrine. Si d’autres traitements existent (chimiothérapie, radiothérapie, hormonothérapie), la chirurgie reste le plus efficace pour traiter un cancer du sein détecté à un stade précoce. Chirurgie non conservatrice, la mastectomie totale permet de retirer la totalité des tissus atteints par les cellules cancéreuses.


Alors en quoi consiste une mastectomie totale ? Dans quels cas recourir à l’ablation du sein ? Et comment se déroule l’opération ?


AU SOMMAIRE DE CET ARTICLE

La mastectomie : définition

La mastectomie, ou ablation du sein, est une chirurgie mammaire non conservatrice. Elle consiste à retirer la totalité du sein (glande mammaire, une partie de la peau, mamelon et aréole).
Plusieurs types de mastectomie peuvent être pratiqués. En effet, l’ablation du sein n’est pas toujours totale, et certains tissus sont parfois conservés (notamment l’aréole et le mamelon). Le type d’opération pratiqué dépend en général de la taille de la tumeur identifiée, de sa localisation et de son caractère plus ou moins diffus dans le sein.


La mastectomie avec conservation de la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM) est également connue sous le nom de mastectomie sous-cutanée. Elle permet de conserver le mamelon et l’aréole du sein, pour offrir le résultat le plus esthétique possible. Cette technique présente en revanche plus de risques que les autres (nécrose de la PAM, infections, distorsions…).


La mastectomie avec conservation de l’étui cutané est pratiquée dans le cadre d’une mastectomie associée à une reconstruction mammaire immédiate. La peau du sein est conservée (sauf la peau du mamelon et de l’aréole), en vue de la reconstruction à suivre. La prothèse vient remplacer les tissus retirés et remplir l’enveloppe cutanée conservée. Cette technique présente néanmoins des risques d’infection importants.


La mastectomie totale est une ablation totale du sein. Elle consiste à retirer tout le sein, dans le cas d’une tumeur étendue. Épreuve difficile à vivre pour la patiente, il s’agit néanmoins de l’opération la plus efficace contre le développement d’un cancer du sein. Dans certains cas de carcinomes canalaires in situ (CCIS), des ganglions sont retirés. En présence d’une tumeur infiltrante, un ou plusieurs ganglions lymphatiques axillaires sont également prélevés, afin de déterminer si la tumeur s’est étendue au-delà du sein. Cela permet d’adapter le traitement à suivre (chimiothérapie, hormonothérapie ou radiothérapie des ganglions). Le risque de récidive peut enfin être réduit par la réalisation d’un curage ganglionnaire.

 

Pourquoi recourir à une ablation du sein ?

La tumeur découverte dans le sein de la femme peut parfois être retirée à l’aide d’une chirurgie mammaire conservatrice (tumorectomie ou segmentectomie). Cette ablation partielle du sein consiste à retirer uniquement la tumeur (ainsi qu’une partie des tissus qui l’entourent), sans procéder au retrait total du sein. L’opération est suivie d’une radiothérapie. Même si cette solution est souvent privilégiée, elle n’est malheureusement pas toujours envisageable.

 

Les femmes à risques

Depuis plusieurs années, la chirurgie mammaire non conservatrice est également proposée aux femmes à risques, c’est-à-dire aux femmes qui présentent un risque important de développer un cancer du sein. On parle alors de mastectomie préventive.


Ces femmes sont porteuses d’une mutation génétique sur les gènes BRCA1 et BRCA2. Si elles sont prédisposées à ce type de cancer, elles peuvent également ne jamais en développer. Deux solutions de prévention leur sont offertes : la surveillance avec des examens réguliers (IRM, mammographies, biopsies, échographies) ou l’ablation totale de leurs seins, suivie d’une reconstruction mammaire. Si elle ne confère pas une protection absolue, la mastectomie totale diminue très fortement la probabilité de développer un cancer du sein.
 

Les autres indications

Malgré l’évolution et l’efficacité des traitements, l’ablation chirurgicale reste nécessaire lorsque le médecin estime que le traitement conservateur comporte :

  • un risque de traitement incomplet ;

  • un risque élevé de récidive.


Ainsi, une mastectomie totale est pratiquée en présence de :

  • une récidive d’un cancer du sein déjà soigné à l’aide d’un traitement conservateur (chirurgie conservatrice et radiothérapie) ;

  • une tumeur volumineuse par rapport au volume du sein : si le médecin ne retire que la tumeur, le résultat esthétique ne sera pas acceptable. Une ablation du sein avec reconstruction mammaire immédiate est préférable ;

  • plusieurs tumeurs cancéreuses au niveau du même sein (tumeurs multifocales) ;

  • un cancer envahissant d’autres tissus (infiltrant) supérieur à 3 centimètres, ou dont le volume n’a pas diminué après avoir été traité avec une chimiothérapie ;

  • une femme à risques, sous réserve de validation au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP).

 

Déroulement de l’opération

Avant l’intervention, la patiente est reçue par son chirurgien. Ce dernier lui explique le déroulement de l’opération, la préparation, les risques et les suites de l’intervention. Toutes les préoccupations de la patiente peuvent être abordées (notamment en ce qui concerne la cicatrice après une ablation du sein). La patiente consulte également un anesthésiste, en vue de l’anesthésie générale. Sont passés en revue ses antécédents médicaux et chirurgicaux, sa consommation tabagique, les traitements éventuels suivis… Certains examens peuvent être prescrits (notamment une prise de sang et un électrocardiogramme).


La mastectomie est réalisée sous anesthésie générale, par un chirurgien (cancérologue ou spécialiste du sein). S’il s’agit d’une simple tumorectomie, il retire uniquement la tumeur et une large partie des tissus sains qui l’entourent, pour éviter les risques de récidive. Il effectue son incision en fonction de la morphologie du sein, de la taille et de la localisation de la tumeur. L’objectif est de pouvoir redonner ensuite au sein son galbe et sa morphologie, pour obtenir le meilleur résultat thérapeutique et esthétique.


Dans le cas d’une mastectomie totale, le chirurgien retire le sein, le mamelon et le revêtement des muscles du thorax (fascia pectoral). Il laisse en place les ganglions lymphatiques, les nerfs et les muscles du thorax. Il réalise en général une incision oblique, la plus basse possible (pour que la cicatrice ne soit pas visible dans le décolleté). Lorsque l’aréole et le mamelon sont conservés (mastectomie avec conservation de la PAM), une chirurgie de reconstruction mammaire est programmée en même temps.


Des ganglions lymphatiques situés dans l’aisselle sont prélevés (ganglions de la région axillaire), pour être analysés. Cela permet de déterminer si le cancer s’est étendu au-delà du sein. En fonction des résultats, le chirurgien procède à l’ablation du ganglion sentinelle (premier relai à pouvoir être atteint) ou à un curage axillaire. Dans ce cas-là, il retire dix à vingt ganglions lymphatiques.

 

Suites de l’intervention

Après l’opération, la patiente reste quelques jours à l’hôpital. L’intervention chirurgicale peut être suivie d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapie.

 

Les effets secondaires et la poursuite des traitements

Comme après toute intervention chirurgicale, certains effets secondaires peuvent se manifester. Précoces ou tardifs, ils varient d’une femme à une autre. La patiente peut ainsi souffrir :

  • de douleurs d’origine neurologique

  • d’un œdème du bras (lymphœdème)

  • de problèmes lymphatiques

  • d’un hématome ou de saignements

  • des troubles de la sensibilité de la face interne du bras

  • d’une fatigue et d’un déséquilibre…

 

Ces effets secondaires peuvent être évités ou limités grâce à des soins adaptés. Ils doivent impérativement être portés à la connaissance du médecin.


La tumeur (et / ou les ganglions) retirée pendant l’intervention est ensuite envoyée au laboratoire d’anatomopathologie. Les tissus sont analysés au microscope, pour confirmer le type de tumeur et le stade du cancer.


En fonction des résultats de cette analyse, la chirurgie du sein peut être suivie d’un traitement complémentaire : une chimiothérapie ou une radiothérapie. Quels que soient les résultats obtenus, un suivi régulier est mis en place. Il permet de vérifier l’absence de récidive et de s’assurer que le cancer ne s’est pas étendu à d’autres organes.

 

La reconstruction mammaire

La mastectomie totale est en général mal vécue par les femmes. La poitrine est en effet une partie du corps chargée de nombreux symboles (elle représente notamment la féminité et la maternité). Pour se reconstruire, certaines femmes se tournent vers la réalisation d’un tatouage après une ablation du sein.


Après l’intervention chirurgicale et le retrait total du sein, une reconstruction mammaire est proposée à toutes les femmes qui le souhaitent, sans condition d’âge ou de stade d’avancement du cancer. Cette opération est néanmoins conditionnée à l’état de santé général de chaque femme, et aux éventuels risques de complications post chirurgicales.


Plusieurs types de reconstructions mammaires existent aujourd’hui. La technique utilisée est choisie par le chirurgien, en fonction des préférences de la patiente et des risques de complications :

  • des prothèses en silicone installées sous la peau ou sous le muscle ;

  • des lambeaux de peau avec de la graisse, avec ou sans muscle : ces tissus sont prélevés sur le ventre, dans le dos, dans la cuisse ou dans la fesse de la patiente ;

  • un lipofilling ou un lipomodelage : de la graisse des cuisses ou du ventre est prélevée par liposuccion, puis injectée pour reconstruire le sein (dans son intégralité ou en partie).

 

La reconstruction mammaire peut être immédiate (notamment en cas de mastectomie avec conservation de l’étui cutané). En cas d’ablation totale, il est préférable d’attendre au moins un an. Cela permet à la patiente de faire le deuil de sa poitrine et de mieux se préparer psychologiquement à la reconstruction.

 

Lire aussi :

Biopsie mammaire : en quoi consiste cet examen ?

Autopalpation mammaire : comment auto-examiner ses seins ?

 

 

A PROPOS DE CET ARTICLE
Rédigé par : Comité éditorial Giphar
Relu et approuvé par : Comité éditorial Giphar
Mis à jour le : 03/08/2020

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