Qu’est-ce qu’un traumatisme crânien ?

On parle de traumatisme crânien en cas de choc sur la tête, quelle que soit sa gravité. En cause, des accidents de la route principalement pour les cas les plus graves, mais aussi des chutes, des accidents de sport, de travail… Ces accidents touchent en majorité les jeunes adultes de 15 à 30 ans. Mais les enfants et les personnes âgées sont également des catégories à risque.

Les conséquences d’un traumatisme crânien

En fonction de la force et de la vitesse à laquelle l’énergie du choc arrive sur la tête, le traumatisme crânien sera plus ou moins grave. Il y a des traumatismes crâniens bénins, qui ne se soldent que par une bosse sur la tête, sans symptômes. Si le choc est un peu plus violent, il peut causer une commotion cérébrale, qui n’est en soi pas très grave. Si le choc est très violent, il peut générer des traumatismes cranio-encéphaliques, c’est-à-dire des fractures du crâne mais surtout des lésions intracrâniennes, qui peuvent être beaucoup plus graves.

La commotion cérébrale

La commotion cérébrale, fréquente chez les joueurs de foot ou de rugby, désigne un ébranlement de l’ensemble du cerveau consécutif à un choc sur la tête. Il peut y avoir ou non une perte de connaissance brève, voire une amnésie pendant quelques minutes. Un joueur qui ne se rappelle plus du score par exemple. Il est important de la reconnaître car elle nécessite une mise au repos. Mais elle n’est pas dangereuse en soi, à moins d’être répétée souvent. On a remarqué par exemple que les boxeurs, qui en subissent fréquemment, développent des troubles cognitifs à un âge précoce et des syndromes parkinsoniens.

Les traumatismes cranio-encéphaliques

Les plaies et les fractures du crâne

Un traumatisme crânien peut provoquer des lésions du cuir chevelu et des fractures du crâne. Les fractures du crâne ne sont pas très graves en soi. Dans une certaine mesure, elles sont même plutôt bénéfiques dans le sens où la boîte crânienne a absorbé une partie de l’énergie en se déformant, réduisant l’impact sur le cerveau. Mais, si le choc est assez violent pour briser le crâne, il y aura souvent aussi des répercussions au niveau intracrânien.

Les lésions intracrâniennes

• 1) Pathologies intracérébrales
  
  La contusion cérébrale
  Dans ce cas, le choc a provoqué des lésions anatomiques du cerveau. En fonction de la localisation de la contusion, il y aura des symptômes neurologiques : troubles de la motricité, troubles du langage, troubles du champ visuel et troubles de la conscience… pouvant aller jusqu’au coma. Ces cas sont très graves et mettent souvent en jeu la vie de la personne. Le pronostic est très variable : il dépend de la localisation et de la gravité des lésions.

• 2) Pathologies sous-durales
  Elles touchent l’espace sous-dural : entre la dure-mère (enveloppe du cerveau) et le cerveau.
  
  L’hématome sous-dural aigu
  Formation de caillots sanguins dans l’espace sous-dural, suite à un traumatisme violent. Il est souvent accompagné de lésions cérébrales.
  
  L’hématome sous-dural chronique
  Formation progressive de caillots sanguins dans l’espace sous-dural, plusieurs jours ou semaines après le traumatisme. Ce sont surtout les personnes âgées qui développent ce type d’hématome à la suite d’un traumatisme bénin qui passe souvent inaperçu.
  

• 3) Pathologies extradurales
  Elles touchent l’espace extradural, entre la dure-mère (enveloppe du cerveau) et le crâne.
  
  L’hématome extradural
  Formation de caillots sanguins dans l’espace extradural. Dans ce cas, le patient peut tout d’abord se sentir bien mais après un certain temps, il développe progressivement des signes de troubles neurologiques : maux de tête, vomissements, troubles de la conscience… pouvant aller jusqu’au décès. Ce délai est en fait le temps qu’il faut à l’hématome pour se constituer entre le crâne et la dure-mère, qu’il prenne un certain volume et constitue de gros caillots. Petit à petit, l’hématome comprime le cerveau, ce qui provoque progressivement des symptômes. Dans ce cas, il faut opérer d’urgence pour éviter que l’hématome ne compresse l’élément central du cerveau : le tronc cérébral. Ce qui causerait le décès de la personne

Prise en charge des traumatismes crâniens

Si la personne est consciente, qu’elle ne présente aucun symptôme et que le scanner est normal, elle pourra rentrer chez elle à condition qu’elle puisse être surveillée par un proche. Si on détecte une anomalie au scanner ou que la personne présente des signes neurologiques, elle restera en observation à l’hôpital. Si elle doit être opérée, elle sera transférée vers le service de neurochirurgie le plus proche. Une perte de connaissance est un signe de gravité car cela suggère un choc relativement violent.

En cas de traumatisme crânien grave, il est très important de tout de suite bien prendre en charge la personne. En effet, s’il y a des contusions cérébrales, des lésions secondaires peuvent apparaître autour : œdème, nécrose, voire des hémorragies supplémentaires. Pour en réduire les risques, il faut que le Samu maintienne tout de suite des fonctions vitales correctes au niveau respiratoire et circulatoire, afin que le cerveau continue à être bien oxygéné.

Traitement

En cas de lésions cérébrales et/ou d’hématome sous-dural aigu
Le traitement consiste en une sédation cérébrale (neuro-réanimation) : on réalise une anesthésie générale profonde afin de mettre le cerveau complètement au repos. La personne est mise sous respiration artificielle. Des capteurs sont installés dans le cerveau afin de mesurer constamment la pression intracrânienne et adapter au besoin la sédation si celle-ci augmente. Dans un premier temps, l’objectif est avant tout de réussir à maintenir la personne en vie. Il faut généralement de longues semaines avant de pouvoir lever la sédation et la respiration artificielle. Ensuite vient la phase d’éveil puis la rééducation, qui pourra durer plusieurs années.

Dans le cas d’un hématome sous-dural aigu, il n’est pas forcément nécessaire d’évacuer chirurgicalement l’hématome. Toutefois, si les pressions intracrâniennes deviennent incontrôlables malgré l’arsenal thérapeutique de réanimation, il est nécessaire d’opérer pour évacuer l’hématome sous-dural. Voire de réaliser une craniectomie, qui consiste à retirer (d’un seul côté) une partie de la voûte crânienne et à ouvrir la dure-mère pour laisser s’étendre le cerveau.

En cas d’hématome extradural

Il faut opérer d’urgence pour évacuer l’hématome. L’opération consiste à ouvrir le crâne pour trouver la source du saignement (lésion d’une artère de la méninge par exemple). Ensuite, on réalise une suspension de la dure-mère (l’enveloppe du cerveau), c’est-à-dire qu’on « l’accroche » à la boite crânienne pour qu’elle ne puisse pas se redécoller et revenir comprimer le cerveau, en cas de nouveau saignement. On installe ensuite un drain aspiratif pendant quelques jours. Si la personne est opérée avant le stade du coma, le pronostic est bon. Toutefois, l’hématome extradural peut être associé à des lésions intracérébrales, qui détermineront le pronostic.

Traumatisme crânien : quelles séquelles ?

Lorsque des zones du cerveau sont lésées, il peut y avoir des séquelles. Celles-ci varient en fonction de la zone touchée : troubles du langage, moteurs, cognitifs (mémoire, comportement…), voire dans les cas les plus graves un coma végétatif.

C’est seulement deux à trois ans après le traumatisme, après un passage dans un centre de rééducation spécialisé, qu’on peut déterminer quelles séquelles seront définitives.

À lire aussi

L’hématome sous-dural chronique

Sources

(1) Programme d’actions 2012 en faveur des traumatisés crâniens et des blessés médullaires, Ministère français du travail, de l’emploi et de la santé.

Merci au Dr Aesch, Chef du pôle Tête et Cou du CHRU de TOURS, spécialisé en neurochirurgie et neurotraumatologie.